Formulir Pengaduan Internal

Formulir Pelaporan Whistleblowing System

Sampaikan dugaan pelanggaran secara aman, rahasia, dan bertanggung jawab. Formulir ini tidak meminta nama, email, nomor HP, atau akun pelapor.

Anonim Identitas pribadi pelapor tidak diminta

Rahasia Data laporan hanya untuk verifikasi internal

Tiket & PIN Digunakan untuk memantau status laporan

Jaminan Kerahasiaan

Formulir ini dirancang tanpa kolom identitas pribadi. Jangan menuliskan nama, nomor HP, email, alamat rumah, atau data lain yang dapat membuka identitas pelapor di dalam uraian laporan.

Unsur Laporan yang Baik

Apa dugaan pelanggarannya
Siapa pihak atau unit yang diduga
Kapan kejadian terjadi
Di mana lokasi kejadian
Bagaimana kronologi kejadian
Bukti atau saksi pendukung jika ada

Pengiriman Bukti

Foto, dokumen, rekaman, atau tangkapan layar tidak dikirim melalui formulir ini. Pelapor cukup menjelaskan bukti yang dimiliki. Jika diperlukan, instruksi pengiriman bukti akan diberikan melalui halaman cek status laporan menggunakan nomor tiket dan PIN.

Formulir WBS

Laporkan Dugaan Pelanggaran

Isi laporan secara faktual, jelas, dan bertanggung jawab. Kolom bertanda * wajib diisi.

Substansi Laporan

Pernyataan & Kirim

Substansi Laporan

Isi informasi utama mengenai dugaan pelanggaran yang dilaporkan.

Jenis dugaan pelanggaran *

Pilih satu atau beberapa jenis dugaan pelanggaran yang relevan.

Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme Dugaan KKN dalam pelaksanaan tugas atau pelayanan. Penyalahgunaan Wewenang Tindakan melampaui atau menyalahgunakan kewenangan. Pungutan Liar Permintaan pembayaran tidak resmi di luar ketentuan. Gratifikasi Penerimaan hadiah, fasilitas, atau imbalan tidak patut. Benturan Kepentingan Konflik antara kepentingan pribadi dan tugas kedinasan. Kelalaian dalam Pelaksanaan Tugas Kelalaian yang berdampak pada tugas atau pelayanan. Pelanggaran Kewajiban atau Peraturan Perbuatan yang bertentangan dengan aturan yang berlaku. Lainnya Dugaan pelanggaran lain yang belum tercantum.

Jabatan / unit kerja pihak yang diduga *

Tidak perlu menyebutkan nama lengkap. Contoh: Pengelola Barang, Unit Observasi, petugas layanan, atau unit terkait.

Perkiraan waktu kejadian *

Jika kejadian berlangsung dalam rentang waktu, isi tanggal awal kejadian.

Lokasi / tempat kejadian (opsional)

Contoh: ruang server, gudang, kantor pelayanan, lapangan observasi.

Uraian kronologi kejadian *

Tuliskan secara faktual: apa yang terjadi, siapa pihak/unit yang diduga terlibat, kapan, di mana, dan bagaimana kejadian tersebut terjadi.

0 / 3000 karakter

Apakah Anda memiliki bukti pendukung? (opsional)

Kolom ini hanya untuk menjelaskan bukti yang tersedia. Foto, dokumen, rekaman, atau tangkapan layar tidak diunggah melalui formulir ini.

Untuk menjaga kerahasiaan pelapor, formulir ini tidak menerima upload file. Jika bukti diperlukan, petugas akan memberikan instruksi melalui halaman cek status laporan. Simpan nomor tiket dan PIN setelah laporan dikirim.

0 / 1500 karakter

Pernyataan Pelapor

Centang seluruh pernyataan berikut sebelum mengirim laporan.

Setelah laporan berhasil dikirim, sistem akan memberikan nomor tiket dan PIN. Simpan keduanya untuk memantau status laporan secara mandiri.

Pernyataan wajib *

Saya menyatakan laporan ini disampaikan dengan itikad baik berdasarkan fakta yang saya ketahui, bukan fitnah atau rekayasa. Saya memahami formulir ini tidak meminta identitas pribadi dan saya tidak akan menuliskan data identitas pribadi di dalam laporan. Saya akan menyimpan nomor tiket dan PIN yang diberikan untuk melakukan pengecekan status laporan secara mandiri.

Jangan memasukkan nama, nomor HP, email, alamat rumah, atau data lain yang dapat membuka identitas pribadi pelapor. Fokuskan laporan pada fakta kejadian dan informasi pendukung.

Laporan Berhasil Dikirim

Simpan nomor tiket dan PIN Anda.

Nomor tiket dan PIN diperlukan untuk memantau status pengaduan. Sistem tidak dapat menampilkan ulang PIN setelah halaman ini ditutup.

Nomor Tiket -

PIN -

Cek Status Pengaduan